Prise en charge à 100% des soins

Le handicap de votre enfant est reconnu en ALD mais le 100% ne veut pas dire que tout sera pris en charge à 100%. Il peut être intéressant de comparer les mutuelles et même dans certains cas voir pour une sur complémentaire. Votre médecin établit pour vous une demande de prise en charge à 100%  (ALD = Affection longue durée).

Remboursement des frais de transport

Vous pouvez utiliser un taxi, une ambulance ou votre véhicule personnel, un transport en train, en avion etc ..

Les bons de transport sont prescrits par votre médecin, ils peuvent être établis pour un trajet unique ou un trajet récurrent. La date de prescription doit être antérieure au jour où le transport a lieu. Par exemple, vous avez rdv le 1er juin chez le neurologue, la date de prescription de votre bon doit être celle du rendez-vous précèdent par exemple le 27 mai.

Si vous utilisez votre voiture personnelle, vous devez télécharger et remplir la fiche de remboursement* de transport. Le calcul se fait avec le barème kilométrique à jour sur le site de la CPAM.
*cerfa 11162*03 à télécharger sur www.ameli.fr

ATTENTION au delà de 150 km, faire une demande d’entente préalable auprès de la CPAM, 15 jours minimum avant la date du transport.

Bon à savoir :

Pensez à garder des photocopies de toutes vos demandes car très souvent la CPAM ne renvoie pas les ententes (cela vaut accord de leur part au bout de 15 jours) mais vous avez besoin de ces copies pour le taxi ou autre.

Le 100% ou ALD avec protocole de soins

Votre médecin traitant a établi pour votre enfant une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérante ? Il s’agit du protocole de soins. Celui-ci mentionne les soins et traitements pris en charge à 100 %.

Le protocole de soins, c’est quoi ?

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité Sociale).

C’est le médecin traitant que vous avez choisi qui rédige le protocole de soins, définissant l’ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé paramédicaux qui  suivront votre enfant dans le cadre de l’affection : c’est le parcours de soins coordonnés.

Le protocole indique :

– Les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie

– Les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables) ;

– Les autres praticiens qui suivront votre enfant dans le cadre du traitement de sa maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.

Il se compose de trois volets :

-un volet que conservera votre médecin traitant,

-un pour le médecin conseil de l’Assurance Maladie,

un troisième volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à la maladie.

Comment et par qui est établi le protocole de soins ?

Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de la maladie.

Il est ensuite étudié par le médecin conseil de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à la maladie.

Pourquoi est-ce le médecin traitant qui rédige le protocole de soins ?

Le médecin traitant rédige le protocole de soins parce que c’est lui qui, dans le cadre de ses nouvelles missions (conformément à la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie), suit  votre enfant au quotidien pour l’ensemble de ses pathologies et qui assure la coordination de ses soins.

Néanmoins, dans certains cas et à titre dérogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait à l’hôpital ou dans un contexte d’urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins. Votre prise en charge à 100 % pourra alors être ouverte pour une durée de six mois, éventuellement renouvelable. Durant cette période, il faudra vous rapprocher du médecin traitant que vous avez déclaré, afin qu’il établisse un nouveau protocole de soins, en concertation avec les équipes et les médecins qui suivent votre enfant.

Quelle est la durée de validité du protocole de soins ?

Le protocole est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole de soins par le médecin conseil de l’Assurance Maladie.

C‘est votre médecin traitant qui assure l’actualisation du protocole de soins, en fonction de l’état de santé de votre enfant, des avancées thérapeutiques ou si vous-même ou si l’un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.

À savoir

Si des soins et des traitements liés à la maladie de votre enfant vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l’accord du médecin conseil de l’Assurance Maladie, ils seront pris en charge rétroactivement à 100 %, sur votre demande.

L’autisme et les autres TEDs figurent parmi les pathologies qui permettent de faire cette demande. Cela couvrira au moins les frais d’orthophonie et des divers médecins spécialistes.

Par ailleurs,  un jugement récent et important : la Sécurité Sociale doit prendre en charge les frais de transports, même lorsque c’est pour assister à une prise en charge en libéral non remboursée (en l’occurrence : neuropsychologue), dès lors que ces soins rentrent dans le cadre d’une Affection Longue Durée et sont prescrits par un médecin.

Les frais de transports pour se rendre aux diverses prises en charge en libéral doivent être remboursés par la sécurité sociale, dès lors qu’ils ont été prescrits par le médecin traitant, dans le cadre d’une ALD

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